Транссексуализм - патологическое состояние личности, заключающееся в полярном расхождении биологического и гражданского пола с одной стороны, с полом психическим с другой; нарушение половой самоидентификации, которое заключается в несоответствии чувства своей половой принадлежности характеру наружных половых органов, т.е. стойкое осознание своей принадлежности к другому полу.

Диагноз "транссексуализм" ставят только после исключения психических отклонений взрослым и подросткам, достигшим полового созревания и желающим изменить свои половые органы и жить как представители другого пола.

Одной из наиболее острых проблем является склонность таких людей к суицидальному поведению (до 86%). Также часто встречаются затяжные депрессивные состояния. Единственно приемлемой для них формой разрешения транссексуальных конфликтов и приобретения гармонии является приведение в соответствие биологического и паспортного пола с полом психическим. И никакое объяснение врача о калечащей сути таких операций и о невозможности создания полноценного организма не убеждают этих людей изменить свое решение. Транссексуализм встречается во всех этнический группах (наиболее часто в Сингапуре, Англии, Швеции), что может служить косвенным доказательством наличия биологической основы этого состояния.

Причины развития.

Сущность транссексуализма до сих пор окончательно не ясна. Существуют следующие точки зрения.
- конституциональная аномалия личности.
- нарушение половой дифференциации мозга.
- нарушение секреции гормонов и ферментов в период внутриутробного развития.
- др.

Некоторые медицинские и правовые аспекты.

При обосновании права не принятие решения об изменении пола следует учитывать следующие обстоятельства:
- еще до обращения к врачу у пациентов формируется стойкий неизлечимый синдром отвергания пола, и в процессе маскировки и имитации своих половых органов они причиняют им повреждения;

- функция репродукции изначально блокирована аномальной психикой или блокируется исполнение социальной родительской роли.

Тактика реабилитационных корригирующих мероприятий включает несколько этапов:
1. психическая экспертиза, проводимая стационарно, согласно заключению которой проводится смена паспортного пола.
2. изменение гражданского пола со сменой всех документов и гормональная терапия.
3. хирургическая коррекция морфологического пола, наружных гениталий.

Более полно ее можно представить состоящей из следующих этапов:
- Психиатрический;
- Эндокринологический;
- Хирургический;
- Реконструктивный;
- Эстетической коррекции;
- Косметический;
- Социально-бытовой адаптации.

Транссексуализм необходимо отличать от сходных состояний: трансвестизма, гомосексуализма. Сходная картина может наблюдаться при эндогенных психозах и шизофрении.

Критериями дифдиагностики являются:
- отсутствие нарушений полового самосознания;
- правильное формирование половой роли.

Обследование.

- соматический статус (пропорции тела, развитие скелета, мышечной системы, жировой - клетчатки, оволосение лобка);
- генетическое обследование;
- анализ сперматогенеза (м\ж) и УЗИ органов малого таза (ж\м);
- эндокринный статус.

Гормонотерапия начинается как минимум за 6 месяцев до операции для предотвращения посткастрационного синдрома, облегчения социальной адаптации больных.

Хирургическая смена пола при женско-мужской трансформации.

Полную смену пола можно разделить на ряд отдельных этапов.
- Маскулинизирующая маммопластика - двухсторонняя подкожная мастэктомия;
- Гистерэктомия;
- Тотальная фаллопластика с использованием торакодорсального лоскута;
- Тотальная уретропластика:
          Одноэтапная уретропластика с использованием лучевого лоскута;
          Двухэтапная уретропластика:
                    стволовая уретропластика с использованием лучевого лоскута;
                    промежностная уретропластика.
- Скротопластика (создание мошонки);
- Эндопротезирование яичек;
- Эстетическая коррекция неофаллоса и, при необходимости, эндопротезирование.

При проведении хирургической смены пола мы исходим из ряда хирургических принципов, позволяющих придерживаться правильной хирургической тактики и этапности операций:

Хирургическая смена пола начинается через 6-12 месяцев после смены паспортного пола и по прошествии дохирургического адаптационного периода, назначаемого психиатрами.

Принципы хирургической смены пола.

- завершающим этапом может быть любой, если после него происходит адаптация пациента к своей социально-бытовой среде. Довольно часто пациенты отказываются от дальнейших операций после удаления молочных желез (15-20%). Колебания пациентов обычно решаются нами в пользу отказа от операции или ее откладывания;
- последовательность проведения этапов от более простого к более сложному с большим хирургическим риском. Время между операциями обычно составляет от 3-4 месяцев;
- Возможная обратимость (ну случай неверного диагноза);
- Функциональная пригодность;
- Эстетичность.

Маскулинизирующая маммопластика.

В зависимости от объема железы и диаметра ареолы производится удаление только железы или еще и избытка кожи с частью ареолы.

При малом объеме и эластичной коже разрез проводится по нижней полуокружности ареолы. Через него производят удаление железы и накладывают внутрикожные швы. Рубец в большинстве случаев оказывается практически незаметным, находясь на границе пигментированного участка.

При большом объеме, широкой ареоле производят разрезы по 2 окружностям: внутренний по намеченной границе новой ареолы (обычно ее диаметр устанавливают в 3 см) и наружный по границе намеченной к удалению кожи. Через нижненаружную треть разреза удаляется железа и рана зашивается.

Иногда в образующуюся полость ставят дренажные трубки, которые удаляют через 1-3 дня, для обеспечения оттока скапливающейся крови.

После маскулинизирующей маммопластики целесообразно тугое бинтование.

При больших птозированных железах может потребоваться корригирующая операция через 3-4 месяца для достижения максимального эстетического эффекта.

Осложнения. Серома (скопление прозрачной жидкости, лимфы), гематома, инфицирование, некроз ареолы и\или кожи встречаются редко и еще реже не приводят к эстетическим потерям.

Гистерэктомия (удаление матки).

До настоящего времени является спорным вопрос об удалении матки. Однако доказано, что из-за заместительной гормонотерапии повышается риск развития злокачественных заболеваний матки и ее придатков.

В связи с этим мы считаем необходимым ее удаление вместе с обоими яичниками, причем не позднее 2-3 лет после начала заместительной терапии. Посткастрационного (похожего на климакс) синдрома при этом не возникает или его явления очень слабы. Мы производим либо надвлагалищную ампутацию (с оставлением шейки, которую удаляют позже), либо экстирпацию (полное удаление) матки. Эта операция производится после формирования полового члена, продлевая тем самым адаптационный период до калечащей (уносящей орган) операции, снижая риск диагностической ошибки. Разрез длиной 12-15 см производится горизонтально по линии роста волос на лобке. Рана зашивается внутрикожным швом.

Фаллопластика.

Существуют несколько вариантов формирования полового члена. Мы используем следующий.

Свободный торакодорсальный лоскут. На боковой поверхности спины в области края широчайшей мышцы спины берется кожно-подкожно-мышечный лоскут на питающих сосудах и нерве и переносится в область лобка, где после формирования трубки (тела члена) сосуды и нерв его сшиваются под микроскопом с рядом расположенными.

Разрез в области спины ушивается линейно (образуя рубец соответствующей члену длины) или используется пластика местными тканями. На животе для доступа к сосудам используется разрез около 10 см по наружному краю прямой мышцы живота.
Обычно формируется неофаллос длиной 15-17 см (до 22 см). Важным является не только эстетический результат, но и способность к введению неофаллоса во влагалище (интроекция). Благодаря наличию нерва постепенно (не во всех случаях) происходит восстановление двигательной способности мышцы и имитируется эрекция. При ее недостаточности возможна каркасная фасциопластика, заключающаяся в окутывании мышцы плотным листком ткани, взятым с бедра или протезирование неофаллоса

Уретропластика (формирование мочеиспускательного канала).

Является одной из главных задач, давая возможность мочиться по мужскому типу.

Основным пластическим материалом для его формирования является лоскут с передней поверхности предплечья на основе лучевой артерии и сопровождающих вен (лучевой или китайский лоскут). Размеры его 3-3.5 на 12-22 см. Рубец, оставляемый после забора, все пациенты считают абсолютно нормальным, не обращают на него внимания. Функция руки не страдает.

Чрезвычайно важным для предотвращения образования мочевых камней и инфицирования является эпиляция области будущей неоуретры (заново сформированного мочеиспускательного канала). Взятый лоскут обворачивают вокруг катетера (трубки, по которой в первые 12-14 дней будет отходить моча) и края сшивают. Формируют в неофаллосе по его нижней поверхности ложе для неоуретры и погружают ее туда. Сшивают сосуды лучевого лоскута с рядом идущими. Формируют выходное (на головке) и у основания неофаллоса отверстия (при двухмоментном формировании уретры).

Следующим этапом (или это может производиться одномоментно с формированием уретры) является соединение последнего отверстия с естественным выходным отверстием уретры. Для этого используют ткани внутренней поверхности больших половых губ. Иногда пациенты ограничиваются лишь вторым этапом, который позволяет им производить мочеиспускание стоя, но не через сформированный неофаллос. В данном случае выходное отверстие находится у его корня.

При этой операции возможно образование мочевых свищей (незапланированных отверстий, через которые в большей или меньшей степени протекает моча), что может потребовать повторной коррекции.

В дальнейшем, при желании пациента может быть сформирована венечная борозда головки, мошонка, эндопротезированы яички и протезирован неофаллос в случае отсутствия или недостаточности реиннервации его мышцы.

Хирургическая смена пола при мужской-женской трансформации.

Этапы ее:
- пластика влагалища (вагинопластика);
- феминизирующая маммопластика.

Этапы могут быть совмещены.

Вагинопластика.

Дохирургический адаптационный период колеблется от 4 месяцев до 2 лет.

Неовлагалище формируют из кожи полового члена после удаления кавернозной и спонгиозной части последнего, а большие половые губы из кожи мошонки после удаления яичек.

Обычно разрез производится по средней линии мошонки длиной 10-12 см и коронообразный над лобком. Через первый удаляют кавернозные тела полового члена и яички, оставляя уретру, обращая внимание на сохранение сосудистого нервного пучка тыла члена, ответственного за чувствительность и кровоснабжение в послеоперационном периоде. В области промежности формируют карман для размещения неовлагалища, которое фиксируют в нем при помощи тугого тампонирования на 10-12 дней (при этом головка члена оказывается дном вывернутого футляра, это важно для сохранения эрогенной чувствительности). Формируют выходное отверстие уретры и моделируют половые губы. В мочевой пузырь на 6-7 суток ставится катетер.
После операции рациенты могут жить полноценной половой жизнью, отмечают выраженную эрогенную чувсвтвительность.

Феминизирующая маммопластика.

Обычно гормонотерапия, начинающаяся еще до операции, приводит к более-менее значимому увеличению грудных желез. При недостаточном объеме возможно эндопротезирование.

Заключение.

Диагноз "транссексуализм" может быть поставлен только после многоступенчатого комплексного обследования и исключения другой патологии.

Единственный метод помощи транссексуалам заключается в хирургической коррекции.

Целью ее является социальная адаптация пациента, поэтому любой этап коррекции может стать последним.
Более поздние этапы являются по сути калечащими. После них уже невозможно возвращение к исходному состоянию.
Гормонотерапия является пожизненной с индивидуальным подбором доз.